Zasada „jakoś to będzie”, czyli zrzucamy na POZ - problem stwierdzania zgonów Medycyna Praktyczna


https://www.mp.pl/medycynarodzinna/na-marginesie/wywiady/252038,zasada-jakos-to-bedzie-czyli-zrzucamy-na-poz

        Zasada „jakoś to będzie", czyli zrzucamy na POZ

        18.11.2020
        Jerzy Dziekoński
        Kurier MP

        Kwestię orzekania zgonów regulują obecnie przepisy sprzed 60 lat, które nijak nie przystają do dzisiejszej rzeczywistości. W dobie pandemii SARS-CoV-2 wieloletnie zaniedbania legislacyjne na tym polu szczególnie dotkliwie dają o sobie znać lekarzom rodzinnym i rodzinom pacjentów – przyznaje w rozmowie z MP.pl Mariusz Małecki, prezes Porozumienia Podkarpackiego – Związku Pracodawców Ochrony Zdrowia.



        Jerzy Dziekoński: Temat stwierdzania zgonów i wystawiania kart zgonu ciągnie się od wielu lat. W dobie pandemii zaniedbania w jaskrawy sposób dają o sobie znać, a konsekwencje bałaganu ponoszą lekarze rodzinni.

        Mariusz Małecki: Tematem stwierdzania zgonów zajmuję się od kilkunastu lat. Przez cały ten czas nie zbliżyliśmy się nawet do uporządkowania tej kwestii. Obecnie regulują ją bardzo stare przepisy, które nijak nie przystają do rzeczywistości. Chodzi o ustawę i rozporządzenia z 1959 oraz z 1961 roku. Jaką mamy sytuację na ten moment? Zgony covidowe zostały wyodrębnione w specustawie z wiosny bieżącego roku. Sytuacja jest w miarę jasna, chociaż oczywiście nie do końca załatwiona. Zgony tzw. covidowe ma stwierdzać koroner, czyli lekarz wyznaczony przez wojewodę, z którym wojewoda podpisze umowę. W większości województw tacy lekarze się pojawili – w niektórych w większej liczbie, w innych w mniejszej. Na przykład na Podkarpaciu jest jeden lekarz wyznaczony przez wojewodę. W kwestii stwierdzania zgonów covidowych jest jeden słaby punkt – większość wojewodów przyjęło takie algorytmy postępowania, że tylko w przypadku zmarłych, którzy byli w kwarantannie lub izolacji, stwierdzenie zgonu będzie orzekał koroner. Oczywiście to nie wyczerpuje pełnego wachlarza przypadków, w których istnieje podejrzenie COVID-19. Koroner wojewódzki powinien stwierdzać zgon nie tylko w przypadkach potwierdzonych, lecz również w podejrzeniach.

        Mógłby pan podać przykład, w jaki sposób odbija się to na pracy lekarzy POZ?

        Na Podkarpaciu mieliśmy kilka spornych sytuacji. W domu pomocy społecznej prowadzonym przez siostry zakonne było ewidentne ognisko SARS-CoV-2. Jedna z sióstr zakonnych zmarła. Nie potwierdzono jednak u niej zakażenia pozytywnym wynikiem testu. Nie została więc wprowadzona do systemu EWP. Okoliczności epidemiczne nie pozostawiały wątpliwości, objawy również były oczywiste, ale mimo tego lekarz powołany przez wojewodę do stwierdzania zgonów covidowych nie został skierowany przez pracowników urzędu wojewódzkiego do stwierdzenia zgonu. Ostatecznie zrobił to lekarz POZ. Poza godzinami pracy i pro bono.

        Ludzie przecież umierają nie tylko na COVID-19...

        Oczywiście, oprócz zgonów covidowych cały czas nierozwiązany pozostaje problem ze stawierdzaniem zgonów z innych powodów. Chodzi o zgony, do których dochodzi w domach pacjentów lub generalnie poza szpitalem, czyli np. w DPS-ach. Sytuacja wymaga pilnych rozwiązań systemowych, których do dzisiaj nie ma. Stare przepisy przynoszą więcej pytań niż odpowiedzi. Według nich do stwierdzania zgonu zobowiązany jest lekarz, który leczył zmarłego pacjenta w ciągu ostatnich 30 dni. Ale są liczne wyłączenia z tego obowiązku – np. fakt zamieszkania lekarza w odległości większej niż 4 km od miejsca zgonu czy niemożność stwierdzenia zgonu w ciągu 12 godzin z różnych obiektywnych przyczyn. Od razu zaznaczę, że nie ma tutaj zastosowania skrót myślowy używany przez część urzędników, że odpowiednikiem rejonu jest obecność na liście lekarza rodzinnego. Taka interpretacja pojawiała się nawet w Ministerstwie Zdrowia, kiedy próbowano przerzucać na barki lekarzy rodzinnych obowiązek stwierdzania zgonu. Czasem są to tzw. zgony uliczne, czasem w sytuacji, w której występuje podejrzenie popełnienia przestępstwa, czasem oględziny są bardzo daleko od miejsca funkcjonowania poradni. W takiej sytuacji, kiedy trudno wyznaczyć lekarza do orzeczenia zgonu, ten obowiązek powinien być po stronie osoby wyznaczonej przez starostę. Problem w tym, że starostowie w większości nie powołali koronerów. Rodzi to złą atmosferę wzajemnych przepychanek oraz co najgorsze cierpią w takich sytuacjach rodziny zmarłych. Podam przykład z Podkarpacia: jakieś trzy tygodnie temu w Przemyślu do zgonu doszło w piątek wieczorem, czyli poza godzinami funkcjonowania POZ. Nocna i świąteczna opieka zdrowotna nie poczuwała się do obowiązku stwierdzenia zgonu, więc ostatecznie zakład pogrzebowy zawiózł zmarłego na SOR, gdzie lekarz stwierdził zgon.

        Czy jest zatem sensowne wyjście z tej sytuacji?

        Jako Porozumienie Zielonogórskie wielokrotnie zwracaliśmy się do Ministerstwa Zdrowia, żeby tę kwestię uporządkować. Jakieś próby tworzenia aktów prawnych miały miejsce, ale nie zostały doprowadzone do końca. Ostatni projekt ustawy pojawił się na przełomie 2018 i 2019 roku. Niestety propozycja regulacji, która do nas dotarła, zupełnie nie przystawała do możliwości POZ. W zasadzie wszystkie zgony łącznie ze zdarzeniami masowymi projekt ustawy wpisywał w kompetencje lekarza, do którego zmarły był zapisany. Znając możliwości kadrowe i organizacyjne POZ zaproponowaliśmy powołanie koronerów na poziomie powiatów. Jeśli taki lekarz miałby możliwość dostępu do dokumentacji medycznej, takie rozwiązanie wydaje się najbardziej sensowne. Nasze stanowisko zostało przedstawione w Ministerstwie Zdrowia i na tym sprawa się zakończyła. Od tej pory w sprawie panuje cisza. Chociaż trzeba przyznać, że podobne rozwiązanie zastosowano właśnie w spec ustawie covidowej, mimo że nie pada tam określenie koroner, to jednak chodzi o lekarzy, których powołują wojewodowie do orzekania zgonów. Rozwiązanie funkcjonuje organizacyjnie i finansowo na poziomie województwa. Z drugiej strony, czy koroner będzie umocowany w powiecie, czy w województwie, to sprawa wtórna. Wydaje się, że terytorialnie funkcja ta powinna być przypisana do jednego powiatu, ewentualnie terenów sąsiednich, żeby była możliwość zastąpienia jednego koronera drugim. Rzecz jasna wiąże się to ze znalezieniem środków potrzebnych do finansowania czynności związanych ze stwierdzaniem zgonów, bo jest to czynność czasochłonna i w jakiś sposób kosztowna. Stwierdzenie zgonu to nie jest 10 minut pracy. Czasem jest to godzina, czasem dwie. Zapoznanie się z dokumentacją medyczną, oględziny wypisanie karty zgonu, te czynności muszą być wykonane w spokoju i rzetelnie, żeby nie było pomyłek, żeby nie narażać rodziny na późniejsze poprawki.

        Jeżeli przejrzymy dane ilu koronerów powołano w poszczególnych województwach, można odnieść wrażenie, że zapisy spec ustawy covidowej pozostają martwe, a obowiązki koronerów na barkach lekarzy POZ.

        Odnoszę wrażenie, że liczba koronerów jest nieadekwatna do zaistniałej sytuacji. Dotychczasowe działanie wojewodów opiera się na przekonaniu, „że jakoś to będzie".

        Tylko że podejście „jakoś to będzie" jest w prosty sposób przerzuceniem odpowiedzialności na lekarzy rodzinnych.

        Nie wiem, jakie są intencje decydentów. Mogę jednak potwierdzić, że w części województw jest zbyt mało wyznaczonych lekarzy do stwierdzania zgonów związanych z COVID-19. W województwie podkarpackim na dwa miliony mieszkańców mamy jednego koronera. W innych województwach jest podobnie. Można odnieść wrażenie, że nie jest to dla urzędów wojewódzkich temat priorytetowy. Efekt jest taki, że dochodzi do opóźnień w stwierdzaniu zgonów oraz prób przerzucania tego obowiązku na lekarzy POZ.

        Jesteśmy blisko pacjentów i problemów z jakimi POZ i ochrona zdrowia zmaga się na co dzień. Nie chcemy żadnego zamieszania w systemie i proponujemy rozwiązanie naszym zdaniem najbardziej sensowne. Nie uciekamy od obowiązków. Mamy ich jednak w tej chwili tak dużo, że nie możemy przyjąć kolejnych. Dobrze byłoby, gdyby resort zdrowia z zaproponowanych przez nas rozwiązań skorzystał.

        Przed dwoma tygodniami ze strony Związku Powiatów Polskich padła propozycja, żeby orzekaniem zgonów zajmowali się lekarze rodzinni. Pojawiła się też oferta unormowania kwestii wynagrodzenia. Tylko, że nie chodzi tutaj o wynagrodzenie. To kwestia możliwości organizacyjnych i zasobów kadrowych przychodni. Wyjazd do stwierdzenia zgonu zabiera czas, który potrzebny jest pacjentom. Poza tym ze stwierdzaniem zgonów wiąże się pewna nieprzewidywalność, na którą trzeba szybko reagować, a to wiąże się z pozostawieniem na jakiś czas pacjentów czy znacznym opóźnieniem wizyt, a na to lekarz rodzinny nie może sobie pozwolić.

        Rozmawiał Jerzy Dziekoński


        Z wyrazami szacunku,
        Pozdrawiam serdecznie!